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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Calidad asistencial, Cuidados de Enfermería, Digestivo, Oncología, Uso Racional Medicamentos, Cuidados paliativos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Qué laxante se considera más efectivo para el tratamiento del estreñimiento en pacientes que toman opioides? What laxative is considered most effective for the treatment of constipation in patients taking opioids?

Tras la búsqueda realizada, se han encontrado tres sumarios de evidencia (SE), y dos guías de práctica clínica (GPC), que indican que no hay un laxante mejor que otro y que la elección está basada en la entrevista clínica y las preferencias de la persona. En general, la estrategia que defienden, es la prevención en todas las personas que comienzan tratamiento con opiáceos. Sin embargo, también hay una guía clínica que plantea abordar el problema cuando realmente surja y expresa que utilizar laxantes de rutina para prevenir el estreñimiento se podría considerar un sobretratamiento. 

Según un SE(1) de prevención y tratamiento de los efectos secundarios en pacientes que utilizan opioides para el dolor crónico, el estreñimiento inducido por opiaceos (EIO) es el efecto secundario más común y persistente asociado al uso crónico de opioides. Considera la prevención preferible al manejo del EIO una vez establecido:

Para todas las personas con factores predisponentes (como edad avanzada, inmovilidad, mala alimentación, patología intraabdominal, neuropatía, hipercalcemia o uso de otros medicamentos para el estreñimiento), se sugiere una terapia profiláctica cuando se inicia el tratamiento con opioides (Grado de recomendación 2C)*. Convencionalmente, esto se logra con un catártico de contacto (p. ej., senósidos, dos tabletas a la hora de acostarse), con o sin un ablandador de heces (p. ej., docusato 100 mg por vía oral dos veces al día), o la administración diaria de un laxante osmótico (p. dj., polietilenglicol 17 g [una cucharada colmada]) o lactulosa [30 ml], excepto si es intolerante a la lactosa). Refiere también, que se debe alentar a todas las personas a aumentar la ingesta de líquidos, la movilidad y el consumo de fibra dietética (a menos que estén gravemente debilitados con una ingesta limitada de líquidos orales o se sospeche una obstrucción intestinal). Además, debería garantizarse la comodidad y la privacidad para la defecación.

Para las personas que desarrollan EIO a pesar de un régimen profiláctico, antes de proceder a un enfoque típicamente considerado para casos refractarios, las estrategias de inicio convencionales se pueden cambiar (por ejemplo, de un catártico de contacto a un catártico osmótico o viceversa), y se puede aumentar la dosis. 

Para casos refractarios, se destaca que existen numerosos enfoques, incluida la terapia con antagonistas de los receptores opioides y lubiprostone, que están específicamente aprobados para esta indicación. Para la mayoría de las personas, se sugiere la  metilnaltrexona (Grado 2A)*. Si se prefiere un agente oral; las opciones incluyen el antagonista opioide naloxegol, metilnaltrexona oral o naldemedina. Otra alternativa es la linaclotida, un agonista de la guanilil ciclasa C, que está aprobado para el tratamiento del síndrome del intestino irritable y el estreñimiento idiopático crónico.

Otros dos SE, acerca del tratamiento con opiaceos del dolor crónico en el cáncer(2) o el dolor crónico en general no provocado por cáncer(3), basan sus conclusiones en una revisión sistemática Cochrane(RS)(4)  de 5 ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evalúan laxantes para el estreñimiento en 370 pacientes de cuidados paliativos (principalmente con cáncer). Los laxantes incluían  entre otros lactulosa, senósidos, docusato e hidróxido de magnesio más parafina líquida. Los resultados de la revisión muestran que no hay diferencias significativas en la respuesta laxante en ensayos individuales que comparan los diferentes grupos farmacológicos y se concluye que no puede proporcionar  información sobre cuál puede ser el tratamiento laxante óptimo para el estreñimiento en personas que reciben cuidados paliativos.

En el SE (3) acerca del dolor crónico tratado con opiaceos, también aporta los resultados de una RS y metanálisis(5), que recoje que los antagonistas de los receptores opioides μ son seguros y efectivos para el tratamiento de EIO. Los laxantes prucaloprida y lubiprostona son ligeramente mejores que el placebo para reducir el EIO.

La Guía de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)6), refiere que ante el estreñimiento la  estrategia terapéutica adecuada, después de haberse realizado la valoración de posibles etiologías, comprenderá la aplicación de una serie de medidas generales combinadas con el uso de laxantes y, en su caso, medidas rectales con el objetivo de conseguir una deposición cada 1-3 días. Así, se intentará  estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de fruta) ya que, por razones obvias, difícilmente podrá aumentarse el aporte de fibras (que incluso puede estar contraindicado si hay oclusión o suboclusión intestinal); se responderá rápidamente al deseo de evacuación; se estudiarán las posturas (adaptación WC, evitar cuñas, etc.), y por último, se procederá a revisar el tratamiento farmacológico para valorar posibles cambios si está tomando varios fármacos que producen estreñimiento. En cuanto al uso de laxantes, la guía señala que no hay un único laxante o combinación de éstos que se prefiera a los demás por varias razones que van desde su efecto individual en cada persona, a su forma de administración y al gusto del mismo (hay algunos jarabes que provocan náuseas a los pacientes). Se indica que es importante adelantarse a la aparición de estreñimiento severo. Generalmente, se inicia el tratamiento con un laxante estimulante, habitualmente senósidos (12 a 72 mg/día) y/o lactulosa (20 a 90 cc/día), pudiéndose asociar según la respuesta observada (hecho frecuente en aquellos pacientes que siguen tratamiento con opiáceos). El siguiente paso, será añadir un agente humidificador de superficie para potenciar los anteriores, como por ejemplo la parafina líquida (15 a 45 mg/día). Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo, o micralax) ya inicialmente si la ampolla rectal está llena o mientras esperamos el efecto de los laxantes orales (de 1 a 4 días) y siempre que sea necesario según el efecto de aquéllos (casi el 40% continuarán necesitando estas medidas). Por último, en caso de requerirse se administrarán enemas, con sonda rectal para aumentar su eficacia, aunque son especialmente molestos en enfermos muy debilitados.

Otra GPC(7), sobre cuidados paliativos, hace las siguientes recomendaciones (*):

  • Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de fecalomas. (Grado de recomendación basado en el consenso √)
  • Se recomienda el uso de laxantes (senósidos, lactulosa sola o asociada a senósidos, polietilenglicol, sales de magnesio y parafina líquida) junto a una dieta adecuada (fibra e hidratación suficiente) y ejercicio adaptado. Grado A de recomendación).
  • La prescripción de opioides debe acompañarse de medidas preventivas, incluidos los laxantes. (Grado B de recomendación)
  • En el caso de impactación fecal pueden utilizarse laxantes por vía rectal (supositorios o enemas). (Grado D de recomendación)

La última guía clínica consultada(8), acerca de estreñimiento y disfunción intestinal inducidos por el uso de opiáceos, expresa que ya que solo la mitad de los pacientes que toman opioides experimentan EIO, una medicación concomitante general con un laxante o un antagonista de los opiáceos sería un sobretratamiento. Además, la profilaxis podría ajustarse a los riesgos percibidos de EOI en una  persona en particular; por ejemplo, podría prescribirse a aquellos que han tenido estreñimiento como un problema antes de comenzar los opioides.

Considera el documento que los laxantes convencionales, bisacodilo, picosulfato de sodio, macrogol y senósidos parecen ser la primera opción para tratar el EIO. Los nuevos laxantes, linaclotida, lubiprostone y prucaloprida, también pueden ser efectivos en pacientes seleccionados, pero no parecen ser superiores a los receptores de antagonistas de opioides  de acción periférica (naloxona, metilnaltrexona, naloxegol y alvimopan) que tienen un efecto comprobado en EIO.

*Ver nivel de evidencia y grado de recomendación en el documento original.

Referencias (8):

  1. Russell K Portenoy, Zankhana Mehta, Ebtesam Ahmed. Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain. This topic last updated: Nov 11, 2019. Janet Abraham, Ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com
  2. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T474224, Opioids for Chronic Cancer Pain; [updated 2018 Nov 30]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T474224. Registration and login required.
  3. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T361112, Opioids for Chronic Noncancer Pain; [updated 2018 Dec 04, cited place cited date here]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T361112. Registration and login required.
  4. Candy B1, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 13;(5):CD003448. [DOI 10.1002/14651858.CD003448.pub4] [Consulta: 21/01/2020]
  5. Nee J, Zakari M, Sugarman MA, Whelan J, Hirsch W, Sultan S, Ballou S, Iturrino J, Lembo A. Efficacy of Treatments for Opioid-Induced Constipation: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Oct;16(10):1569-1584.e2. [DOI 10.1016/j.cgh.2018.01.021] [Consulta: 21/01/2020]
  6. Guía de cuidados paliativos. Sociedad española de Cuidados Paliativos (SECPAL). [https://www.secpal.com/guia-cuidados-paliativos-1] [Consulta: 21/01/2020]
  7. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. [https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf] [Consulta: 21/01/2020]
  8. Müller-Lissner S, Bassotti G, Coffin B, Drewes AM, Breivik H, Eisenberg E, Emmanuel A, Laroche F, Meissner W, Morlion B. Opioid-Induced Constipation and Bowel Dysfunction: A Clinical Guideline. Pain Med. 2017 Oct 1;18(10):1837-1863. [DOI 10.1093/pm/pnw255 ] [Consulta: 21/01/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Qué laxante se considera más efectivo para el tratamiento del estreñimiento en pacientes que toman opioides? Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23409

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